Formulario de Inscripción en la Asociación Internacional del Cannabis como Medicamento

Nos gustaría que se uniese a la Asociación Internacional del Cannabis como Medicamento. Por favor, rellene el siguiente formulario y elija entre socio regular (profesional sanitario) o asociado (paciente, colaborador).

If you have a credit card (Mastercard, VISA CARD) you may use the online form. Otherwise please use the form below and send or fax it to the IACM office.

miembro regular (médico, farmacéutico, científico, experto) 60 Euros/dólares
instituciones médicas 120 Euros/dólares
miembros asociados (trabajadores) 60 Euros/dólares.
miembros asociados (estudiantes y no trabajadores) 30 Euros/dólares.

Deseo ser miembro de la Asociación Internacional del Cannabis como Medicamento
  Efectuo el pago de Euros/dólares americanos como cuota anual de socio (ver más arriba).
Quiero figurar públicamente en el listado de miembros de la asociación
No quiero figurar públicamente en el listado de miembros de la asociación

Nombre  (Estudios:) 
(Institución:)
 
Dirección:
Código postal:
País:
Tel:  Fax: 
E-mail
Fecha:  Firma: _________________________

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IACM
Rueckertstrasse 4
53819 Neunkirchen
Alemania

Fax: +49-2247-9159223

Información sobre las distintas modalidades de pago
cheque bancario en Euros o dólares americanos dirigidos por correo a : IACM, Rueckertstrasse 4, D-53819 Neunkirchen, Alemania.

tarjeta de crédito mandándonos sus datos por Fax al +49-2247-9159223 (más seguro ya que llega directamente a nuestras oficinas) completando los siguientes datos:

Tipo de tarjeta:
Visa MasterCard
Fecha de caducidad:
Número de tarjeta: _____________________________
Firma: _____________________________

O transferencia bancaria al banco Postbank Koeln (Swift-Code:PBNKDEFF) a la cuenta de la IACM número 440099504.

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