Domanda di Adesione

Ci farebbe piacere che voi aderiste all'International Association for Cannabis as Medicine. Per favore, scegliete fra "socio effettivo" (medici e altri professionisti) o "socio aderente" (pazienti, sostenitori).

If you have a credit card (Mastercard, VISA CARD) you may use the online form. Otherwise please use the form below and send or fax it to the IACM office.

come socio effettivo (medico, farmacista, scienziato, esperto) 60 Euro o dollari USA all'anno
come socio effettivo (istituzione medica) 120 Euro o dollari USA all'anno
come socio aderente (occupato) 60 Euro o dollari USA all'anno
membro straordinario (associato) (disoccupato, studenti) 30 Euro o dollari USA all'anno

Desidero diventare membro dell'International Association for Cannabis as Medicine
  Pagherò Euro/dollari USA come quota associativa (vedi sopra)
Voglio comparire nell'elenco dei soci.
Non voglio comparire nell'elenco dei soci.

Nome  (Titolo:) 
Indirizzo:
 
 
Codice postale/Città
Paese:
Telefono  Fax 
E-mail
Data:  Firma _________________________

Per favore inviate la vostra quota di iscrizione al :
IACM
Rueckertstrasse 4
53819 Neunkirchen
Germany

Fax: +49-2247-9159223

Per favore notate che la corrispondenza ai membri avverrà solamente in inglese (e possibilmente in altri lingue in seguito).

Informazione per il pagamento:
Per favore pagate la quota annuale a IACM (assegno in Euro o dollari USA) e inviatela a: IACM - Rueckertstrasse 4 - D-53819 Neunkirchen (Germania).

Potete pagare con carta di credito inviando un fax a 0049-2247-9159223 (arriva direttamente e in piena sicurezza al nostro ufficio).

Informazioni sulla Carta di Credito:
Visa MasterCard
Exp. Date:
Card number: _____________________________
Signature: _____________________________

Potete anche pagare con bonifico bancario a: IACM - Postbank Koeln (Codice Swift PBNKDEFF) - Numero del conto: 4400099504.

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