Formulaire d'Adhésion

Nous souhaitons que vous deveniez membre de l'Association Internationale pour le Cannabis Médical. Vous pouvez choisir de devenir membre régulier (profession médicale) ou membre associé (patients, soutiens).

If you have a credit card (Mastercard, VISA CARD) you may use the online form. Otherwise please use the form below and send or fax it to the IACM office.

Membre régulier (médecin, pharmacien, etc.) 60 Euro/US dollars
Institution médicale 120 Euro/US dollars
Membre associé (salarié) 60 Euro/US dollars
Membre associé (sans emploi, étudiant) 30 Euro/US dollars

Je souhaite devenir membre de l'Association Internationale pour le Cannabis Médical
  Je règle Euro/dollars US pour mon adhésion (voir ci-dessus).
Je souhaite paraître dans l'annuaire de l'association
Je ne souhaite pas paraître dans l'annuaire de l'association

Nom :  (Diplôme :) 
(Institution :)
Adresse :
 
Code postal/Ville
Pays :
Tél :  Fax : 
E-mail :
Date :  Signature : _________________________

Merci d'imprimer et d'envoyer ou de faxer à :
IACM
Rueckertstrasse 4
53819 Neunkirchen
Allemagne
Fax : +49-2247-9159223

Information pour le règlement :
Merci d'établir votre règlement à l'ordre de l'IACM (par chèque en Euro ou dollars US) et de l'adresser à F. Grotenhermen, IACM, Rueckertstrasse 4, 53819 Neunkirchen, Allemagne.

Vous pouvez régler par carte de crédit en faxant les informations au : +49-2247-9159223. Ce numéro arrive en lieu sûr, directement dans le bureau de l'IACM.

Information Carte de Crédit :
Visa MasterCard
Date d'expiration :
Numéro de carte : _____________________________
Signature : _____________________________

Vous pouvez également régler votre adhesion par virement à l'IACM, Postbank Koeln (Code Swift: PBNKDEFF), Numéro de compte 440099504.

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