Inschrijvingsformulier lidmaatschap

Wij zouden wensen dat u lid wordt van de Internationale Associatie voor Cannabis als Medicijn. Gelieve uw keuze te maken tussen gewoon lidmaatschap (medische beroepen) en deelnemend lidmaatschap (patiënten, donateurs).

If you have a credit card (Mastercard, VISA CARD) you may use the online form. Otherwise please use the form below and send or fax it to the IACM office.

gewone leden (medische beroepen) 60 Euro of US dollars
medische instellingen 120 Euro of US dollars
deelnemende leden (werkend) 60 Euro of US dollars
deelnemende leden (werkzoekenden, studenten) 30 Euro of US dollars

Ik wil lid worden van de Internationale Associatie voor Cannabis als Medicijn
  ik betaal Euro of US dollars aan lidgeld (zie boven)
ik wil in de adreslijst van de vereniging opgenomen worden
Ik wil niet in de adreslijst van de vereniging opgenomen worden

Naam:  (funktie): 
(Instelling):
Adres:
 
Postnummer/stad:
Land:
Tel:  fax: 
E-mail
Datum inschrijving:  handtekening: _________________________

Afdrukken en verzenden of faxen naar:
IACM
Rueckertstrasse 4
53819 Neunkirchen
Duitsland
Fax: 0049-2247-9159223

Betalingen:
Gelieve betaling te verrichten aan IACM (check in Euro of US dollars) en verstuur naar: IACM, Rueckertstrasse 4, D-53819 Neunkirchen, Duitsland.

U kan met credit card betalen door uw credit-info te faxen naar nummer +49-2247-9159223. Dit is een veilige en rechtstreekse verbinding met het IACM-kantoor.

Credit Card Informatie:
Visa MasterCard
Exp. Datum:
Kaartnummer: _____________________________
Handtekening: _____________________________

U kan ook uw lidgeld overschrijven naar IACM, Postbank Koeln (Swift-code: PBNKDEFF), rekeningnummer: 440099504.

Deze pagina afdrukken
(Indien uw browser JavaScript niet ondersteunt, kan u manueel afdrukken.)

up